Клинические рекомендации по лечению хронического простатита

Воспалительные заболевания предстательной железы

Клинические рекомендации по лечению хронического простатита

Внутрь, в/в. Режим дозирования и продолжительность лечения зависят от показаний к применению, тяжести инфекционного процесса и активности возбудителя. Внутрь: 250–750 мг 1 раз в сутки.

В/в: капельно медленно 250–750 мг каждые 24 ч (дозу 250–500 мг вводят в течение 60 мин, 750 мг— в течение 90 мин). Возможен последующий переход на пероральный прием в той же дозе.

При нарушении функции почек требуется корректировка режима введения, в т.ч. уменьшение дозы в зависимости от клиренса креатинина.

Длительность курса – до 28 дней (рекомендации Европейской ассоциации урологов,2011г).

В/м, средняя суточная доза для взрослых – 2–4 г, при тяжелых инфекциях – до 8 г ; для детей – 50–200 мг/кг, вводится каждые 12 ч.

В/в медленно, в виде раствора с концентрацией 100 мг/мл, максимальная разовая доза для взрослых – 2 г, для детей – 50 мг/кг; максимальная суточная доза для взрослых – 12 г. Для профилактики инфекционных послеоперационных осложнений – в/в по 1–2 г до за 30–60 мин до начала операции и затем каждые 12 часов.

Длительность курса 7- 10 дней.

Дозы и путь введения зависят от чувствительности микроорганизмов возбудителей, тяжести инфекции, а также состояния функции почек у больного. Взрослым и детям с массой тела более 40 кг при нормальной функции почек – 0,5–1 г (при тяжелых инфекциях до 2 г).

В/в (медленно, в течение 3–5 мин) или глубоко в/м с интервалом 12 ч (при тяжелых инфекциях — через 8 ч). Курс лечения 7–10 дней и более. При нарушении функции почек дозу корректируют в зависимости от клиренса креатинина.

Пациентам, находящимся на диализе, после каждого сеанса необходимо вводить повторную дозу, равную исходной.

Для детей от 2 месяцев максимальная доза не должна превышать рекомендуемую дозу для взрослых. Рекомендуемый режим дозирования для детей с массой тела до 40 кг при всех показаниях – 50 мг/кг каждые 12 ч, больным с нейтропенической лихорадкой и бактериальным менингитом – каждые 8 ч.

Длительность курса лечения составляет 7–10 дней; тяжелые инфекции могут потребовать более продолжительного лечения.

Гентамицин

Доза устанавливается индивидуально.

При парентеральном введении обычная суточная доза при заболеваниях средней тяжести для взрослых с нормальной функцией почек одинакова при в/в и в/м введении – 3 мг/кг/сут, кратность введения – 2–3 раза в сутки; при тяжелых инфекциях – до 5 мг/кг (максимальная суточная доза) в 3–4 приема. Средняя продолжительность лечения – 7–10 дней. В/в инъекции проводят в течение 2–3 дней, затем переходят на в/м введение. При инфекциях мочевыводящих путей суточная доза для взрослых и детей старше 14 лет составляет 0,8–1,2 мг/кг.

Детям раннего возраста назначают только по жизненным показаниям при тяжелых инфекциях. Максимальная суточная доза для детей всех возрастов – 5 мг/кг.

Больным с нарушением выделительной функции почек и пожилым пациентам, а также при тяжелой ожоговой болезни для адекватного выбора режима дозирования требуется определение концентрации гентамицина в плазме.

Доза должна быть подобрана так, чтобы значение Cmax не превышало 12 мкг/мл (снижение риска развития нефро-, ото- и нейротоксичности). При отеках, асците, ожирении дозу определяют по «идеальной» или «сухой» массе тела.

При нарушении функции почек и проведении гемодиализа рекомендуемые дозы после сеанса взрослым – 1–1,7 мг/кг (в зависимости от тяжести инфекции), детям – 2–2,5 мг/кг.

Длительность курса- 7-10 дней

Амикацин

В/м, в/в (струйно, в течение 2 мин, или капельно, со скоростью 60 капель в минуту). Взрослым и детям: по 5 мг/кг каждые 8 ч или по 7,5 мг/кг каждые 12 ч; максимальная доза – 15 мг/кг/сут, курсовая доза не более 15 г.

Недоношенным новорожденным: в начальной дозе – 10 мг/кг, затем по 7,5 мг/кг каждые 18–24 ч; новорожденным начальная доза – 10 мг/кг, затем по 7,5 мг/кг каждые 12 ч. Продолжительность лечения при в/в введении – 3–7 дней, при в/м – 7–10 дней.

Больным с почечной недостаточностью требуется коррекция режима дозирования в соответствии с клиренсом креатинина.

Длительность курса- 7-10 дней.

Дротаверин

Внутрь – по 0,04–0,08 г 2–3 раза в сутки. В/м, п/к – 2–4 мл 1–3 раза в день, для снятия колики – в/в медленно по 2–4 мл. Детям до 6 лет – по 0,01–0,02 г 1–2 раза в сутки, детям 6–12 лет – 0,02 г 1–2 раза в сутки.

Длительность курса 7-10 дней.

Кетопрофен

Внутрь, в/м, в/в, ректально, накожно, местно. Дозу подбирают индивидуально, в зависимости от характера заболевания, выраженности болевого синдрома, состояния пациента.

При необходимости лекарственные формы можно использовать в различных комбинациях, при этом суммарная суточная доза может быть увеличена до 300 мг или уменьшена до 100 мг.

В начале лечения суточная доза — 300 мг в 2–3 приема, поддерживающая—150–200 мг/сут.

Капсулы, таблетки, гранулу рекомендуется принимать во время еды.

Ректально: 1–2 суппозитория в сутки.

В/м: 100 мг 1–2 раза в сутки; после купирования болевого синдрома назначают внутрь и/или ректально.

В/в: 100–200 мг в 100–150 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Инфузии кетопрофена должны осуществляться только в стационаре.

Длительность курса 7-10 дней.

Витамины и витаминоподобные средства

Внутрь, в/м, в/в, интравагинально. Внутрь, после еды.

В профилактических целях (в зимне-весенний период и при неполноценном питании): взрослым – 50–100 мг/сут (детям – 25–75 мг/сут), при беременности и кормлении грудью – 300 мг/сут в течение 10–15 дней, далее – по 100 мг/сут.

В лечебных целях: взрослым – по 50–100 мг 3–5 раз в сутки (детям – по 50–100 мг 2–3 раза в сутки). В/м и в/в, 5–10% растворы – 1–5 мл, при отравлениях – до 3 г (60 мл). Сроки лечения зависят от характера и течения заболевания.

Длительность курса 10-15 дней.

Карнитин

В/в, капельно, медленно (не более 60 капель/мин). Перед введением 5–10 мл 10% раствора (0,5–1 г) разводят в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

При острых нарушениях мозгового кровообращения – по 1 г 1 раз в сутки в первые 3 дня, затем по 0,5 г в сутки в течение 7 дней. Через 10–12 дней рекомендуются повторные курсы по 0,5 г 1 раз в сутки в течение 3–5 дней.

В подостром и восстановительном периодах инсульта, при дисциркуляторной энцефалопатии, токсических и травматических поражениях головного мозга — по 0,5–1 г 1 раз в сутки в течение 3–5 дней. При необходимости через 12–14 дней назначают повторный курс.

Длительность курса 3-5 дней.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Тамсулозин

Внутрь (запивая достаточным количеством воды), по 0,4 мг/сут.

Длительность курса – индивидуальный подбор курса. Длительное применение не противопоказано.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Другие виды лечения

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:

• трансректальная микроволновая гипертермия;

• физиотерапия (лазеротерапия, грязелечение, фоно-электрофорез).

Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:

• трансректальная микроволновая гипертермия;

• физиотерапия (лазеротерапия, грязелечение, фоно-электрофорез).

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводятся.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях

Виды:

Трансуретральная инцизия на 5,7, и 12 часах условного циферблата.

Показания:

проводиться в стационарных условиях при наличии у пациента фиброза предстательной железы с клиникой инфравезикальной обструкции.

Виды:

Трансуретральная резекция

Показания:

применение при калькулезных простатитах (особенно при локализации конкрементов не поддающихся консервативному лечению в центральной, транзиторной и периуретральной зонах).

Виды:

Резекция семенного бугорка.

Показания:

при склерозе семенного бугорка, сопровождающемся окклюзией семявыбрасывающих и выводных протоков простаты [17].

Профилактические мероприятия:

• отказ от вредных привычек;

• устранение влияния вредных воздействий (холод, гиподинамия, длительное половое воздержание и другое);

• диета;

• санаторно-курортное лечение;

• нормализация половой жизни.

Дальнейшее ведение:

• наблюдение уролога 4 раза в год;

• УЗИ простаты и остаточной мочи в мочевом пузыре, ПРИ, IPSS, секрет простаты 4 раза в год

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

• отсутствие или уменьшение характерных жалоб (боль или дискомфорт в области таза, промежности, в надлобковой области, в паховой областях таза, в мошонке, в прямой кишке);

• уменьшение или отсутствие отечности и болезненности предстательной железы по результатам ПРИ;

• уменьшение воспалительных показателей секрета простаты;

• уменьшение отечности, размеров простаты по данным УЗИ.

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/%D0%B2%D0%BE%D1%81%D0%BF%D0%B0%D0%BB%D0%B8%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D0%B7%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D0%BF%D1%80%D0%B5%D0%B4%D1%81%D1%82%D0%B0%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%BE%D0%B9-%D0%B6%D0%B5%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D1%8B/14067

Острый бактериальный простатит: симптомы, диагностика, лечение

Клинические рекомендации по лечению хронического простатита

Это болезненное воспаление в предстательной железе, которое обычно сопровождается наличием признаков недавней или продолжающейся инфекции.

Его отличительной чертой является острое начало симптомов со стороны нижних мочевыводящих путей (например, дизурия, частота мочеиспускания, дискомфорт в промежности), сопровождающихся переменными системными признаками лихорадки, озноба и недомогания.

Острый простатит может привести к боли, иррадиирующей в область гениталий, промежности, спину или надлобковую область.

Это состояние противоположно хроническому простатиту, состоянию длительного раздражения предстательной железы, которое длится ≥3 месяцев, может быть бактериальным или не бактериальным по своей природе.

Хронический простатит может развиться после эпизода острого простатита. Хроническая боль в области таза, связанная с простатой является итогом клинических проявлений, связанных с комплексом симптомов.

Острый простатит чаще всего вызывается микроорганизмами из группы Enterobacteriaceae, с 80% инфекций, вызванных Escherichia coli. Еще от 5% до 10% случаев связывают с инфекцией Enterococcusand, в некоторых случаях заболевание обусловлено Pseudomonas. Было установлено, что у мужчин с простатитом встречается депрессия, однако неясно, является ли это фактором возникновения состояния.

Несколько факторов были связаны с развитием простатита. Считается, что внутрипростатический рефлюкс (рефлюкс мочи в протоки простаты) является важной сопутствующей находкой. Рефлюкс зараженной мочи потенциально может быть связан с рефлюксом бактерий из уретры в простату, что способствует развитию данного состояния.

Однако обычными методами причинные факторы можно обнаружить только в 5%-10% случаев. Сывороточный иммуноглобулин IgG и IgA повышаются при остром простатите и после лечения снижаются до нормального уровня, что указывает на иммунологическую роль в развитии болезни. Напротив IgA и IgG сыворотки не поднимается при хроническом бактериальном простатите.

Диагностика

Простатит диагностируют на основе анамнеза и результатов клинического обследования, а также подтверждают результатами диагностических исследований (то есть, бактериологического исследования мочи и определения чувствительности).

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) является единственным значительным фактором риска развития простатита.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы также может считаться фактором риска развития простатита в той степени, в какой она может привести к наличию остаточной мочи, что является очагом инфекции. Острый простатит чаще всего наблюдается у мужчин в возрасте 50 лет.

Анамнез и физикальное обследование

Геральдические симптомы острого простатита включают недомогание, лихорадку, озноб и клиническую картину сепсиса, сопровождающуюся дизурией, промежностной или генитальной болью и частым мочеиспусканием.

Они могут сопровождаться симптомами и признаками обструкции мочевыводящих путей: уменьшенный диаметр мочевого потока, замедление потока, даже острая задержка мочи при наличии постоянного катетера Фолея.

Трансректальная биопсия простаты или трансуретральная резекция предстательной железы могут быть связаны с развитием инфекции простаты, в частности у пациентов при отсутствии лечения инфекции мочевыводящих путей после проведения процедур на простате.

Наиболее частым местом локализации боли является область простаты и промежности. Боль в мошонке и яичках также распространена, хотя некоторые пациенты жалуются на боль в пенисе, надлобковую боль или боль в нижней части спины.

У мужчин с острым бактериальным простатитом пальцевое ректальное исследование (DRE) покажет выраженную болезненность предстательной железы. Железа также может быть мягкой, чувствительной и теплой при пальпации во время исследования.

Пальцевое ректальное исследование также помогает исключить аноректальные причины симптомов и поэтому настоятельно рекомендуется для оценки простатита.

Лабораторные методы

У больных с острым бактериальным простатитом необходимо исследование мочи и бактериологический посев мочи.

Микроскопическое исследование мочи может показать наличие лейкоцитов и бактерий, и посев мочи часто является позитивным в условиях острой инфекции.

Посев крови может быть выполнен у фебрильных больных с острым бактериальным простатитом и, вероятно, такой же микроорганизм будет выделен при бактериологическом исследовании мочи.

Тест на 4 стекла традиционно считается лучшим показателем для оценки пациентов с подозрением на простатит. Он может использоваться как дополнительный для диагностики острого и хронического простатита и помогает провести различия между двумя заболеваниями.

Это включает в себя выделение бактериальных культур первой порции мочи (VB1), средней порции мочи (VB2), секрета предстательной железы (EPS) и образца мочи, полученного после массажа простаты (VB3).

VB1 проверяется на наличие инфекции уретры или воспаления, и VB2 проверяется на наличие инфекции в мочевом пузыре. EPS культивируют и изучают на предмет наличия лейкоцитов (> 10-20 в поле зрения считается отклонением).

Образец мочи после массажа простаты (VB3) необходим для получения бактерий из простаты, которые остаются в уретре. К сожалению, не было доказано, что тест на практике является практическим или клинически полезным, и он в основном был оставлен клиницистам.

Простатспецифический антиген (ПСА) сыворотки также может быть повышен в некоторых случаях простатита и не должен интерпретироваться как признак рака предстательной железы.

Кроме того у больных с повышенным PSA и классом IV (бессимптомного) простатита, уменьшение PSA после лечения не предсказывает отсутствие рака предстательной железы.

Необходимо проводить исследование выделяемого секрета простаты на предмет наличия других маркеров, среди которых лактатдегидрогеназа, иммуноглобулины, интерлейкин-1b и фактор некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), хотя они остаются экспериментальными.

Инвазивные тесты

Цистоскопия обычно не показана мужчинам с подозрением на простатит. У больных с гематурией или другими симптомами (например, потеря веса) цистоскопическое обследование нижних мочевыводящих путей (наряду с цитологией мочи) показано для исключения рака мочевого пузыря.

Трансректальное УЗИ показано пациентам с острыми симптомами, которые не отреагировали на антибактериальную терапию.

Это полезно для подтверждения диагноза кисты, абсцесса предстательной железы или непроходимости семенных пузырьков. Оно также может определить растяжение мочевого пузыря или значительный объем остаточной мочи в мочевом пузыре.

К сожалению УЗИ не может четко различать доброкачественные и злокачественные заболевания предстательной железы.

Биопсия простаты обычно не показана больным с простатитом, если подозревается другой диагноз (например, рак предстательной железы, абсцесс предстательной железы). Промежностная биопсия простаты также может быть использована для помощи в обнаружении трудно культивируемых микроорганизмов, но она рекомендуется только для исследовательских целей.

У пациентов с хроническим простатитом результаты не отличались от бессимптомного контроля. Возможность их использования при остром простатите еще предстоит выяснить.

Карцинома предстательной железы может предполагаться, если у пациента имеется постоянное уплотнение, узловатость или плотность при пальцевом ректальном исследовании или повышенных значениях PSA.

Факторы риска

  • Инфекция мочевыводящих путей
    • Острый бактериальный простатит связан с наличием ИМП. Escherichia coli является наиболее распространенным возбудителем.
  • Доброкачественная гиперплазия простаты (ДГП)
    • После корректировки на возраст увеличение простаты было в значительной степени связано с увеличением вероятности развития простатита.
  • Курение и потребление алкоголя
    • Было показано, что симптомы простатита были связаны с курением и употреблением алкоголя во время обследования населения, проведенного в Китае.

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Доброкачественная гиперплазия простаты (ДГП)
  • Обычно проявляется постепенным снижением потока мочи, задержкой мочеиспускания, частым мочеиспусканием и никтурией. Также может проявиться острой задержкой мочи.
  • Клинический диагноз при отрицательном анализе мочи. Гистологическое исследование предстательной железы подтверждает ДГП.
  • Может проявиться симптомами, сходными с симптомами ДГП (например, сокращение мочевого потока, частота мочеиспускания и никтурия). Запущенные случаи могут проявляться признаками метастатической болезни, включая боли в костях.
  • Уровень простатспецифического антигена повышен и может быть чрезвычайно высоким при заболевании на поздней стадии.
  • Гистологическое исследование предстательной железы подтверждает карциному.
  • Инфекция мочевыводящих путей
  • У пациентов обычно нет симптомов обструкции потока мочи из мочевого пузыря, если у них нет сопутствующей ДГП или злокачественного новообразования предстательной железы.
  • Отсутствует. Результат бактериологического анализа мочи может быть положительным при остром простатите и ИМП.
  • Обычно проявляется изменением работы кишечника и, у некоторых пациентов, ректальным кровотечением. У пациентов также могут наблюдаться признаки потери веса.
  • Эндоскопическое обследование прямой кишки и толстой кишки показывает наличие опухоли.
  • Опухоль может быть также выявлена при визуализации (например, клизма с барием).
  • Обычно проявляется болью в мошонке/яичках и симптомами дизурии и частоты мочеиспускания.
  • Клинический диагноз. Дуплексная цветная сонография может выявить расширение и гиперемию эпидидимуса.

Лечение

Пошаговый подход к лечению Антибиотики являются основой лечения острого простатита с наиболее распространенным выбором в виде хинолонов. Выбор антибиотиков и продолжительность курса лечения зависят от тяжести симптомов пациента.

Общий подход

Пациенты с острым простатитом с симптомами и признаками сепсиса требуют применения парентеральных антибиотиков: пенициллин широкого спектра действия, цефалоспорин третьего поколения или хинолон.

Если пациент в критическом состоянии, любой из них может комбинироваться с аминогликозидами. Когда состояние пациента улучшается, парентеральное лечение может быть прекращено и заменено пероральной терапией.

Лечение должно продолжаться в течение 2–4 недель.

Менее серьезные случаи острого бактериального простатита без признаков сепсиса можно лечить пероральными антибиотиками. Рекомендуемой первой линией терапии являются хинолоны.

Триметоприм/сульфаметоксазол (или только триметоприм) — вторая линия терапии; однако кишечная палочка — наиболее распространенный причинный патоген — может быть устойчивым к этому препарату в некоторых областях.

Лечение, как правило, должно продолжаться в течение 2–4 недель.

Массаж простаты и культура секрета предстательной железы показаны больным с острым бактериальным простатитом, но они не выполняются регулярно.

Было высказано опасение, что массаж простаты в острой ситуации может усугубить симптомы пациента или способствовать попаданию бактерий в систему кровоснабжения таза, тем самым вызывая системную бактериемию.

Кроме того массаж простаты, вероятно может быть болезненным в контексте острого воспаления.

С обструкцией мочевыводящих путей

Пациентам с трудностями мочеиспускания может потребоваться катетеризация.

В прошлом было рекомендовано введение надлобкового катетера, поскольку считалось, что наличие катетера в мочеиспускательном канале может вызывать обструкцию мочеиспускательного канала, увеличивая риск возникновения абсцесса простаты. Однако большинству пациентов катетеризация требуется лишь на короткий период и уретральный катетер является приемлемой мерой.

Известно, что у пациентов с хроническим простатитом применение сопутствующего альфаантагониста помогает уменьшить симптомы простатита.

Уродинамические исследования у пациентов с простатитом показали повышенное давление закрытия уретры.

Использование альфа-блокатора все еще обсуждается для лечения острого простатита с обструктивными симптомами; однако более длительные периоды лечения показали большую пользу у пациентов, не принимавших альфа-блокаторы.

С болью в промежности и тазу

Для снятия боли, снижения воспаления и облегчения спазмов гладких мышц (мочевого пузыря) могут применять нестероидные противовоспалительные препараты.

С абсцессом предстательной железы

Иногда может развиваться абсцесс предстательной железы. Пациентам необходимы внутривенные антибиотики и, иногда, хирургическое вмешательство.

Аспирация гноя с выделением культуры и определением чувствительности может способствовать выбору антибактериального препарата.

Аспирация может быть достигнута путем трансректальной или промежностной аспирации, которая может выполняться под ультразвуковым контролем.

Схемы антибиотикотерапии должны решаться во время консультации со специалистом по инфекционным заболеваниям. Для вскрытия абсцесса могут применять эндоскопическое вмешательство с использованием ножа Коллинза. Пациентам с признаками сепсиса может быть необходимо проведение трансуретральной резекции предстательной железы и дренирование полости.

Источник: https://www.eskulap.top/terapija/ostryj-bakterialnyj-prostatit/

Хронический простатит: рекомендации Eвропейского общества урологов по диагностике (EAU, 2012) – что нового?

Клинические рекомендации по лечению хронического простатита

В 2011 году EAU опубликовала предварительные рекомендации, а в 2012 году выпустила полную версию уточненных рекомендаций по терминологии, диагностике и лечению урологического синдрома хронической тазовой боли (СХТБ). На русский язык они пока не переведены, поэтому мы предлагаем ее анализ на основе собственного перевода англоязычной версии с сайта EAU, находящейся в свободном доступе в Интернете (EAU, 2012).

Во введении к рекомендациям, в частности, сказано, что в прошлом болевой синдром в области простаты назывался «простатит», хотя доказанную бактериальную природу заболевания имеют не более 10% всех его случаев, в отношении которых и рекомендуется использовать термин «простатит» (острый или хронический).

Остальные 90% заболевания при наличии болевого синдрома в области предстательной железы должны быть классифицированы как «простатический болевой синдром» (ПБС).

Если болевой синдром не локализуется четко в предстательной железе, но локализуется в области малого таза, данное состояние следует классифицировать как «синдром хронической тазовой боли» (СХТБ).

Согласно новому определению, простатический болевой синдром (ПБС) – это постоянный или рецидивирующий болевой синдром в области предстательной железы длительностью не менее 3 месяцев в течение последних 6 месяцев. ПБС, в отличие от инфекционного простатита, имеет неинфекционную природу. В таком понимании ПБС соответствует существующей трактовке понятия СХТБ/ХП категории III по классификации NIH (1995).

Однако, сегодня указанная классификация многими клиницистами рассматривается как существенный методологический тормоз в нашем продвижении вперед в диагностике и лечении воспалительных заболеваний предстательной железы, так как нацеливает диагностический поиск только по пути выявления инфекционной причины заболевания, при этом никак не оценивая общий гормонально-метаболический фон пациента. Иными словами, придерживаясь необходимости соотнести клиническую картину заболевания к одной из четырех категорий СХТБ, описанных в классификации NIH (1995), уролог вынужден лечить «стандартного» пациента стандартными препаратами, т.е., лечить болезнь, что никак нельзя считать приемлемым, так как всем давно очевидно, что врач должен лечить не болезнь, а больного.

Началом методологического краха однобокой и непатогенетической классификации СХТБ (NIH, 1995), которой сегодня урологи вынуждены пользоваться, можно считать наличие указаний в новых рекомендациях EAU по диагностике и лечению СХТБ 2012 года на тот факт, что на сегодняшний день отсутствуют клинически релевантные диагностические исследования или терапевтические результаты, которые бы позволили отличить воспалительный СХТБ/ХП (категория IIIA по классификации NIH, 1995) от невоспалительного СХТБ/ХП (категория IIIB по той же классификации). Поэтому в клинической практике в настоящее время не рекомендуется различать воспалительный и невоспалительный варианты СХТБ/ХП-III.

Основной диагностический поиск при СХТБ, ПБС и инфекционном простатите связан с уточнением этиологической причины болевого синдрома в малом тазу или предстательной железе.

Боль неприятное сенсорное ощущение или эмоциональное переживание, которому сопутствует существующее или потенциальное повреждение тканей либо нечто, описываемое понятиями подобного повреждения (Международная ассоциация по изучению боли, 1994).

Боль является универсальным проявлением какого-либо повреждения или поражения органа или ткани, которое имеет жизненно важное защитное значение, сформировавшееся в ходе эволюции. Это сложная реакция, имеющая физиологические, сенсорные, эмоциональные, познавательные и поведенческие компоненты.

Восприятие индивидуумом интенсивности боли определяется взаимодействием физических, психологических, культурных и духовных факторов. Существует несколько классификаций боли в зависимости от выделенного ее главного механизма или особенностей этиологии и клиническоготечения. Патогенетическая классификация болевых синдромов основана на выделении главного механизма формирования боли.

Существует три основных вида болевых синдромов:

  • Ноцицептивная (соматогенная) боль (возникает в связи с прямым действием вредного раздражителя на кожу или ткани организма как результат раздражения болевых рецепторов). Это ключевой механизм защиты организма при повреждении или инфекционном воспалении, поэтому она еще называется воспалительная боль (острый или хронический бактериальный простатит).
  • Нейропатическая (неврогенная) боль (исходит из места поражения центральной или периферической нервной системы). Она может сохраняться и после действия раздражителя, плохо локализована, сопровождается различными нарушениями чувствительности (одна из ведущих причин урологического СХТБ и ПБС).
  • Психогенная боль возникает при отсутствии органической патологии (эмоциональные боли, боли как бред или галлюцинации, боли при истерии, ипохондрии, депрессии). Чаще всего она хроническая. Вопрос о ее первичности продолжает дискутироваться. К психогенной боли примыкает так называемое соматоформное болевое расстройство – тяжелая изнуряющая боль без какой-либо известной соматической причины длительностью не менее 6 месяцев. Эта боль не соответствует анатомии органа или нервных структур, поражение которых могло бы быть причиной этого болевого синдрома.

Нейропатический компонент прямо или косвенно может участвовать в патогенезе неинфекционных невоспалительных болевых синдромов другого генеза (артериально-ишемический, микроциркуляторный, венозно-конгестивный, мионеврогенный), а также вызывать нарушения чувствительности периферического нейрорецепторного аппарата предстательной железы, ведущие к патологическому повышению порога болевого восприятия, что проявляется простатическими болями, не имеющими под собой органического субстрата (отсутствие патологических изменений в предстательной железе при ее объективном обследовании у больного с клиникой ПБС), т.е., приближающихся к психогенным болям при соматоформных болевых расстройствах. Тот факт, что при СХТБ или ПБС инфекция в предстательной железе не выявляется, еще не позволяет однозначно отрицать роль воспалительной инфекционной боли и при этих формах заболевания, поскольку частота выявления инфекции в железе достаточно низкая (не более 10%) в силу особенностей ее сложного анатомического строения.

С другой стороны, по нашему мнению, нельзя отрицать любую невоспалительную (неинфекционную) причину боли при идентификации клинически значимого патогена в секрете простаты, так как особенности гормонально-метаболического статуса у всех больных разные, а предстательная железа является андрогензависимым органом!

Таким образом, при урологическом СХТБ мы имеем дело с болевым синдромом различной этиологии:

  • с нейропатической тазово- простатической болью в чистом виде («моноболь»);с нейропатической тазово- простатической болью в виде ее «клинических» масок: – ишемическая боль, – конгестивная боль, – мионеврогенная боль, – нейрорецепторная (нейромо- дулирующая) боль, – их сочетание (чаще всего);
  • с сочетанием нейропатической и соматогенной воспалительной (инфекционной) боли при одновременном наличии патогена в секрете простаты;
  • с сочетанием нейропатической и соматогенной воспалительной (неинфекционной) боли вследствие асептического воспаления в ткани простаты под влиянием продуктов деградации, биологически активных веществ и цитокинов.

При инфекционном воспалении предстательной железы мы имеем дело, прежде всего, с воспалительной инфекционной болью, однако, и в этом случае возможно одновременное присутствие других неинфекционных механизмов болевого синдрома в области таза (предстательной железы).

Провести дифференциальную диагностику в клинической практике этих причин болевого синдрома достаточно сложно, но можно.

Безусловно, здесь нужно иметь хорошее клиническое мышление, здоровее профессиональное творчество и багаж междисциплинарных знаний.

Изолированная инфекционная воспалительная боль («моноболь») в предстательной железе у соматически компенсированного больного инфекционным простатитом адекватно купируется длительным (не менее 4-6 недель) курсом правильно подобранного антибиотика.

При полной лабораторной санации секрета простаты после курса целенаправленной антибактерильной терапии сохранение болевого синдрома может указывать на наличие нейропатического или другого неинфекционного компонента боли.

Мы полагаем, что резидуальные (остаточные) боли в области малого таза/предстательной железы после рационального курса противомикробной химиотерапии доказанного инфекционного простатита практически всегда будут связаны с нейропатическим компонентом, воздействия на который мы никогда не оказываем, надеясь лишь на силу антибиотиков.

В соответствии с имеющимися рекомендациями по антибактериальной терапии инфекционного простатита препаратами выбора для его эмпирической терапии долгие годы являются пероральные фторхинолоны.

Однако, с одной стороны, антибиотик для эмпирической терапии должен обладать не более, чем 10-20%- ным уровнем резистентности к наиболее частым патогенам, ассоциированным с хроническим инфекционным простатитом, чтобы обеспечить адекватную эрадикацию возбудителя у большинства пациентов.

С другой стороны, мы живем в «век антибиотикорезистентности», при этом наиболее существенная проблема современной антимикробной химиотерапии – угрожающий рост числа патогенов, вызывающих воспалительные изменения в мочеполовой системе, резистентных к фторхинолонам.

Точное разграничение инфекционного и неинфекционного факторов патогенеза простатического болевого синдрома крайне важно с практической точки зрения: если мы будет отождествлять любую боль в области предстательной железы только с инфекционной (воспалительной) болью, то мы так и останемся на пути упорного исключительного применения одних антибиотиков для ее лечения, что в условиях растущей антибиотикорезистентности непременно приведет нас в «тупик терапии», так как, идя по этому пути, мы можем скоро реально потерять единственную группу антибиотиков – фторхинолонов, которые пока остаются препаратами выбора при лечении инфекционных простатитов.

Согласно новым рекомендациям EAU по ведению больных с СХТБ (2012), при выявлении инфекции в диагностически значимом титре из секрета предстательной железы у больного с клиникой простатического болевого синдрома трактуется как «инфекционный простатит».

В противоположность этому, диагноз СХТБ или ПБС, согласно определению EAU (2012), является, по сути, симптоматическим диагнозом «исключения», так как инфекционный фактор не выявляется, а для назначения терапии требуется тщательный поиск неинфекционных причин болевого синдрома. Однако, по сей день «золотого» стандарта диагностики СХТБ или ПБС не существует (cм. табл. 1).

Таблица 1. Рекомендованный диагностический минимум при СХТБ/ПБС (EAU, 2012)

Клиническая оценка
Общий анализ мочи и культуральное исследование мочи
Исключение ЗППП
Суточный ритм мочеиспусканий, урофлоуметрия и определение
остаточной мочи
4-стаканная проба Meares-Stamey
Микроскопия секрета предстательной железы
Культуральное исследование секрета предстательной железы
«Пробное» лечение антибиотиками при наличии признаков воспаления

Понимание методологических проблем классификации NIH (1995) позволило европейским экспертам впервые за историю публикации гайдлайнов в новом руководстве по ведению больных с СХТБ 2012 года опубликовать рекомендации о том, что предлагаемый алгоритм обследования не должен включать минимальное количество диагностических тестов, так как опытный уролог сам должен определить объем обследования у конкретного больного (EAU, 2012).

По нашему мнению, это позволит расширить спектр традиционной диагностики СХТБ и ПБС у каждого конкретного пациента и подтверждает правильность выбранного нами пути мультифакторной патогенетической диагностики заболеваний.

Данное указание чрезвычайно важно, так как открывает путь к пониманию междисциплинарного характера воспалительных заболеваний предстательной железы. Ведь, как писал профессор Ю.А.

Пытель, «…хороший уролог должен видеть не только то, что находится между пупком и коленями…».

кандидат медицинских наук, профессор И.А. Тюзиков

Источник: https://www.uroweb.ru/news/11756.html

WikiBoliStop.Ru
Добавить комментарий