Лимфоцеле после операции

Лучевая диагностика послеоперационного лимфоцеле

Лимфоцеле после операции

а) Терминология: 1. Синонимы: • Лимфатическая киста, псевдокиста, лимфокиста 2. Определение:

• Кистозные полости без эпителиальной выстилки, заполненные лимфой

б) Визуализация:

1. Общие характеристики: • Лучший диагностический критерий: о Внебрюшинная киста с четкими границами у пациентов после операций в области малого таза • Локализация: о Внебрюшинно в малом тазу; парааортально в забрюшинном пространстве • Морфология:

о Обычно однокамерная тонкостенная киста овоидной формы

2. КТ при послеоперационном лимфоцеле: • Бесконтрастная КТ: о Не осложненная киста имеет плотность, близкую к плотности воды о Редко определяют небольшое количество внутреннего жира (хилюса) о Редко (в случае хронизации) возможна кальцификация стенки • КТ с контрастированием:

о Тонкие стенки; отсутствуют контрастное усиление стенки и пристеночный узел

3. МРТ при послеоперационном лимфоцеле: • Однородный сигнал низкой интенсивности на Т1-ВИ; высокая ИС на Т2-ВИ: о Т2-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани: отсутствует уменьшение ИС о МРТ в DWI-режиме: низкая ИС • Отсутствие усиления после введения внутривенного контраста

о МР-лимфангиография: позволяет установить точный диагноз

4. УЗИ при послеоперационном лимфоцеле: • УЗИ в режиме серой шкалы: о Анэхогенное образование с артефактом дистального усиления; иногда определяют перегородки о В случае осложненной кисты: внутренние эхо-сигналы/уровень фрагментов ткани • Цветовое допплеровское картирование:

о Отсутствие потока

5. Советы по визуализации: • Советы по протоколу исследования:

о КТ с контрастным усилением или МРТ: экскреторная томография (более 10 мин.)

(Слева) На рисунке показана анатомическая ситуация после радикальной простатэктомии с расширенной лимфодиссекцией. Лимфоцеле, образовавшееся в малом тазу, оказывает давление на мочевой пузырь и прямую кишку.
(Справа) УЗИ, трансвагинальный датчик, поперечная плоскость: у пациентки после гистерэктомии с лимфодиссекцией выявлена крупная анэхогенная киста, прилегающая к подвздошным сосудам, что соответствует картине послеоперационного лимфоцеле. Обратите внимание на тонкую стенку и артефакт дистального усиления.

в) Дифференциальная диагностика послеоперационного лимфоцеле:

1. Полостные образования малого таза: • Уринома: может наполняться контрастом после экскреторной фазы • Абсцесс: контрастная толстая неровная стенка

• Гематома/эндометриома: составная, компоненты крови

2. Дивертикул мочевого пузыря: • Прилегает к мочевому пузырю; возможно наличие тонкой шейки к мочевому пузырю

• Помутнение после экскреторной фазы

3. Лимфангиома: • Множественные образования стонкими перегородками; возможна кальцификация

• Часто вовлекает более одного отдела забрюшинного пространства

4. Псевдомиксома забрюшинного пространства:
• Поликистозное образование, толстые стенки, кальцификаты; правый нижний квадрант

(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: после простатэктомии выявлена компрессия мочевого пузыря двусторонним лимфоцеле. Обратите внимание на хирургическую клемму от лимфодиссекции.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ, SS FSE, коронарная проекция: после гистерэктомии и лимфодиссекции по поводу рака шейки матки выявлено ограниченное лимфоцеле с высокой ИС на Т2-ВИ. Обратите внимание на рецидив первичной опухоли и прилегающий к уретре и метастаз в лимфатическом узле.

г) Патология:

1. Общие характеристики: • Радикальные операции в области малого таза (гистерэктомия, простатэктомия):

о Лимфаденэктомия – в 30% случаев; трансплантация почек – в 18%

2. Макроскопические и хирургические признаки:
• Киста с водянистой жидкостью от светло-желтого до желтовато-коричневого цвета

3. Микроскопия:
• Лимфоциты, единичные эритроциты; вариабельно-белок/жир

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина: • Наиболее распространенные признаки/симптомы: о Клинические проявления у небольшого числа (< 10%) пациентов о Вздутие, боль, инфекция, эффект сдавления о Компрессия почечного трансплантата: - Сосудистые симптомы: изменение гемодинамики; односторонний отек нижней конечности

– Мочеточниковые симптомы: повышение уровня креатинина, гидронефроз

2. Демография:
• Любой возраст или пол

3. Лечение послеоперационного лимфоцеле: • Варианты, риски, осложнения: о Дренаж или склеротерапия: различная эффективность (50-90%)

о Лапароскопическая марсупиализация или хирургическая фенестрация

е) Диагностическая памятка: 1. Следует учесть: • Просмотр снимков/записей для радикальных операций с применением лимфодиссекции в области малого таза или забрюшинного пространства 2. Советы по интерпретации изображений: • Киста вблизи хирургических клемм от лимфодиссекции

• При утолщении стенок и контрастном усилении следует предположить суперинфекцию

ж) Список использованной литературы: 1. Van Praet С et al: Contemporary minimally-invasive extended pelvic lymph node dissection for prostate cancer before curative radiotherapy: Prospective standardized analysis of complications. Int J Urol. ePub, 2014 2.

Loock MT et al: MR imaging features of nongynaecologic cystic lesions of the pelvis. Clin Imaging. 37(2):211-8, 2013 3. Shanbhogue AK et al: Uncommon primary pelvic retroperitoneal masses in adults: a pattern-based imaging approach. Radiographics. 32(3):795-817, 2012 4.

Alago W Jr et al: Management of postoperative lymphoceles after lymph-adenectomy: percutaneous catheter drainage with and without povidone-iodine sclerotherapy. Cardiovasc Intervent Radiol. 36(2):466-71, 2013 5.

LeeJY et al: Lymphocele after extraperitoneal robot-assisted radical prostatectomy: a propensity score-matching study. Int J Urol. 20(12): 1 169-76, 2013 6. Khoder WY et al: Risk factors for pelvic lymphoceles post-radical prostatectomy. Int J Urol. 18(91:638-43, 2011 7.

Moyle PL et al: Nonovarian cystic lesions of the pelvis. Radiographics. 30(4):921-38, 2010

8. Tam KF et al: Natural history of pelvic lymphocysts as observed by ultrasonography after bilateral pelvic lymphadenectomy. Ultrasound Obstet Gynecol. 32(1):87-90, 2008

– Также рекомендуем “КТ, МРТ при нейрогенной опухоли забрюшинного пространства”

Редактор: Искандер Милевски. 21.9.2019

Оглавление темы “Лучевая диагностика патологии органов забрюшинного пространства.”:

Источник: https://meduniver.com/Medical/luchevaia_diagnostika/diagnostika_posleoperacionnogo_limfocele.html

Лимфоцеле после операции лечение

Лимфоцеле после операции

Лимфореей называется истечение лимфы с открытых участков кожи или послеоперационных ран наружу. Лимфоцеле — это скопление лимфы в тканях без ее истечения через кожу.

Лимфоррея и лимфоцеле — по сути один процесс лимфоистечения, сопровождающийся потерей лимфы — жидкой среды организма богатой белками и иммунными клетками.

Значительные потери этой жидкости, а так же риск вторичного инфицирования и гнойно-септических осложнений заставляет относится к лимфорее очень серьезно.

Лечение в Инновационном сосудистом центре

В нашей клинике разработаны эффективные хирургические методы лечения лимфореи. Если лимфа продолжает скапливаться дольше месяца после операции, то мы предпринимаем открытую операцию под микроскопом.

Выявляются и коагулируются все поврежденные лимфатические сосуды и узлы, полость обрабатывается крепким йодовым раствором и дренируется через отдельный дренаж. Как правило, этого вмешательства достаточно, для ликвидации лимфореи.

В сложных случаях мы проводим трансплантацию сальника в паховую область, чтобы он всасывал лимфатическую жидкость.

При лимфорее на фоне лимфостаза (лимфедемы) мы проводим активную консервативную терапию, включающую ручной лимфодренаж и бандажирование. После того, как удается ликвидировать лимфатический застой — лимфорея прекращается сама по себе.

Осложнения лимфореи

Есть два серьезных осложнения, которые возникают при лимфорее.

Лимфатическая жидкость-это естественная “пища” для бактерий. Открытая дренажная рана входными воротами для инфекции. Это приводит к флегмонам, лимфангитам или рожистому воспалению.

Лимфорея при контакте с кожей может разъедать ее и вызывать воспаление (дерматит). Раны могут прогрессивно увеличиваться и даже потребовать в последующем реконструктивно-пластических операций для их закрытия.

Прогноз при лимфорее

В большинстве случаев послеоперационная лимфорея прекращается со временем при применении консервативных мероприятий. Если истечение лимфы обильное и продолжается больше месяца, то необходимо планировать хирургическое лечение, направленное на перекрытие источника лимфоистечения.

Хирургическое лечение требуется примерно в 10% случаев лимфореи.

Лимфаденэктомия у мужчин

А. Больного укладывают в положение Тренделенбурга, ноги фиксируют на подставках, как при гинекологических операциях. Иногда используют положение на спине с переразгибанием позвоночника. В мочевой пузырь вводят катетер Фолея 22F с баллоном емкостью 5 мл. Операционное поле изолируют стерильными простынями, под ягодицы подкладывают стерильную пеленку. На ноги надевают бахилы.

Разрез. Производят разрез кожи по срединной линии от лобкового симфиза вверх на 10 см выше пупка (см. с. 889) в стороне от стомы. Брюшину рассекают вблизи пупка, через это отверстие вводят 2 пальца и между ними продолжают рассекать брюшину кверху. Рубец, оставшийся после резекции мочевого пузыря или цистостомии, иссекают единым блоком с мочевым пузырем.

Проводят ревизию брюшной полости — осматривают печень, поддиафрагмальное пространство, селезенку и другие органы, сальник, боковые каналы, поверхность брюшины. Пересекают спайки. Делают биопсию участков печени, подозрительных на метастазы. Медиальнее нисходящей ободочной кишки пальпируют парааортальные лимфатические узлы. Осматривают органы малого таза, проверяют, нет ли в них метастазов.

Края брюшины в нижнем отделе раны отделяют от задней стенки влагалища прямых мышц живота, стараясь не повредить нижние надчревные вены.

Б. Формируют V-образный лоскут брюшины, включающий урахус. Верхушка этого лоскута располагается на уровне пупка, а углы при основании — у наружных паховых колец, медиальнее семенных канатиков.

Выкроенный лоскут осторожно, чтобы не повредить нижние надчревные сосуды, отводят зажимом за верхушку, добиваясь максимально широкого доступа.

Указательный палец проводят под изогнутым краем брюшины в направлении наружных подвздошных сосудов, как показано на рисунке. Иногда легче провести палец сверху вниз, от уровня общей подвздошной артерии.

Рассекают приподнятый участок брюшины и адвентицию над наружными подвздошными сосудами начиная выше бифуркации общей подвздошной артерии. Кровоточащие сосуды коагулируют или пережимают.

По ходу разреза пересекают семявыносящий проток, причем проксимальный его конец перевязывают, а на дистальный накладывают длинную лигатуру, которая в дальнейшем поможет его найти. Таким образом, обнажаются бедренный канал и наружная подвздошная вена.

Мочеточники, которые проходят кпереди от общих подвздошных артерий, берут на резиновые держалки. Если планируется цистэктомия, то мочеточники пересекают в дистальном отделе.

Салфеткой отводят подвздошные сосуды медиально и книзу. Тупым путем отсепаровывают жировую клетчатку от поясничной и подвздошной мышц, затем — по ходу заднелатеральной поверхности общей и наружной подвздошных вен. Следует избегать повреждения ветвей этих сосудов, выходящих из поясничной мышцы.

Справа рассекают и отсепаровывают адвентицию по латеральной поверхности наружной подвздошной артерии начиная на 2 см выше бифуркации общей подвздошной артерии вниз до уровня паховой связки. Войдя в подадвентициальный слой, отделяют периваскулярные ткани от подвздошной вены и артерии.

Мобилизуют нижние надчревные сосуды и сосуды, огибающие подвздошную кость. Эти сосуды и бедренно-половой нерв следует сохранять. Отделяют ткани бедренного канала медиальнее наружной подвздошной вены, пересекая их между зажимами и перевязывая, что позволяет лигировать не только аномальные запирательные сосуды, но и крупные лимфатические сосуды нижней конечности.

Продолжают разделять ткани вдоль нижнемедиальной поверхности наружной подвздошной вены до уровня начала внутренней подвздошной артерии, обнажая подвздошно-поясничную мышцу. Следует помнить о том, что в 1/4 случаев в наружную подвздошную вену впадает небольшая добавочная запирательная вена, которую также лигируют и пересекают.

Тупым путем отсепаровывают жировую и рыхлую соединительную ткань от фасции, покрывающей мышцы нижнелатеральной стенки малого таза вокруг запирательного отверстия, обнажая запирательный сосудисто-нервный пучок.

Мочевой пузырь отводят медиально и осторожно иссекают рыхлую клетчатку с лимфатическими узлами над запирательной ямкой, выделяя запирательный сосудисто-нервный пучок. Запирательные сосуды перевязывают вблизи стенки таза и пересекают, запирательный нерв сохраняют.

Если запирательные сосуды выскальзывают из зажима и их не удается перевязать, то запирательное отверстие тампонируют рассасывающейся гемостатической губкой. Отводят запирательный нерв латерально, тупым путем отсепаровывая от него лимфатическую ткань.

Не следует тратить время на перевязку многочисленных мелких вен, отходящих от стенок таза, -их просто пересекают ближе к иссекаемой клетчатке с лимфатическими узлами.

Запирательную вену выделяют до места ее впадения во внутреннее подвздошное (подчревное) венозное сплетение; в этом месте вену перевязывают и пересекают. Так же поступают с запирательной артерией. Таким образом, лимфатические узлы задней стенки малого таза оказываются удаленными и обнажается внутренняя подвздошная артерия.

Жировой слой толщиной 2-3 см, рыхло спаянный с боковой стенкой прямой кишки, отсепаровывают тупым путем, обнажая анатомический дефект в тазовой фасции на боковой поверхности прямой кишки и у заднемедиального края мышцы, поднимающей задний проход.

Если планируется эвисцерация, то прямую кишку выделяют тупым путем, проникая в бессосудистый слой рыхлой клетчатки между ней и крестцом через обнажившийся дефект в фасции. Все удаляемые ткани направляют на патоморфологическое исследование. Лимфатические узлы, подозрительные на метастазы, подвергают срочному гистологическому исследованию.

Аналогичным образом операцию продолжают на левой стороне. Устанавливают вакуумные дренажи, рану послойно ушивают.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Возможно образование лимфоцеле в результате блокирования путей лимфооттока кишечной петлей. Лимфоцеле обычно небольших размеров и возникает редко, но иногда проявляется клинически. Диагноз устанавливают с помощью УЗИ, под контролем которого лимфу эвакуируют и в образовавшуюся полость вводят тетрациклин.

При большом скоплении лимфы, особенно инфицированной, которая сдавливает вены таза, нарушая венозный отток от нижних конечностей, показано лапароскопическое дренирование с формированием «окна» (свища). Дренирование лимфоцеле с помощью открытой операции проводится крайне редко.

Лимфатический отек нижних конечностей возникает редко, если у больных, подвергшихся лучевой терапии, во время операции воздерживаются от расширенной лимфаденэктомии латеральнее подвздошных сосудов.

Источник: https://zhivizdravo.ru/info/limfocele-posle-operacii-lechenie/

WikiBoliStop.Ru
Добавить комментарий